猝死國壽不賠，高院判付二千萬

猝死國壽不賠，高院判付二千萬

【裁判字號】102,保險上,1                                       4/22台時12版大社會刊登【裁判日期】1020328【裁判案由】給付保險金【裁判全文】

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　102年度保險上字第1號
上　訴　人　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　蔡宏圖
訴訟代理人　賴盛星律師
複代理人　　劉淑琴律師
被上訴人　　沈軒榕
訴訟代理人　鄭志政律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年11月28日臺灣新北地方法院100年度保險字第40號第一審判決提起上訴，本院於102年3月21日言詞辯論終結，判決如下：
    主  文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
    事實及理由
一、上訴人聲明求為判決：
    (一)原判決廢棄。
    (二)被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
    被上訴人聲明求為判決：
    (一)上訴駁回。
二、被上訴人起訴主張：要保人兼被保險人王大任生前於民國（下同）100年1月9日向上訴人投保「國泰旅行平安保險」（保單號碼：0000000000），保險期間自100年1月9日13時起至100年7月8日13時止，保險地點為全球，保險金額為2,000萬元（下稱系爭旅平險），並指定伊為受益人。王大任於100年3月22日下午13點55分許，在廣東省東莞市厚街鎮翔麗燈飾廠內突遭放置於門衛室門口左側的椅子絆倒，經送醫急救無效而宣告死亡。伊於100年6月3日填妥理賠申請書，請求上訴人給付保險金2,000萬元，遭上訴人拒絕理賠，爰依系爭旅平險契約第2條、第5條及保險法第131條之規定，請求上訴人給付2,000萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至101年11月7日止，按年息5%計算之利息，暨自101年11月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。）
三、上訴人則以：被保險人王大任於短期間內即發生昏迷死亡之情形，顯然係因心血管疾病所致，並非遭遇外來事故所致，故本件事故非系爭旅平險保單條款第2條約定之保險範圍，伊就被保險人王大任之死亡自不負給付保險金責任等語，資為抗辯。
四、兩造不爭執之事實
(一)要保人王大任以其自己為被保險人，於100年1月9日向上訴人投保「國泰旅行平安保險」（保單號碼：0000000000），保險期間自100年1月9日13時起至100年7月8日13時止，保險地點為全球，保險金額為2,000萬元，受益人指定為被上訴人。
(二)依系爭旅平險契約約定，被保險人王大任於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，上訴人依系爭旅平險契約之約定應給付保險金。而所謂「意外傷害事故」，依系爭旅平險契約，係指「非由疾病引起之外來突發事故」。
(三)被保險人王大任於100年3月22日13時55分左右，在廣東省東莞市厚街鎮翔麗燈飾廠內倒地，經救護車送往厚街醫院急救，至16時10分宣告死亡。
(四)被上訴人曾於100年6月3日向上訴人聲請給付王大任意外身故保險金，上訴人於100年7月20日函覆被上訴人：被保險人王大任身故事由不符保險契約之因意外傷害事故而致死亡之約定，拒絕理賠。
五、本件被上訴人主張被保險人王大任係因突發外來原因之意外事故導致死亡，故請求上訴人給付保險金；上訴人則否認之，並以前詞置辯，則本件爭點厥為被保險人王大任之死亡原因是否屬系爭旅平險契約所約定給付保險金之保險範圍？茲析述如下：
(一)本件系爭旅平險契約之保險範圍，依該保單條款第2條第1項、第2項約定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照要保時投保契約的約定給付保險金」、「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原審北院卷第21頁）。又保險法第131條第1項、第2項亦明定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」；「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」。準此可知，系爭旅平險契約係以被保險人之身體遭遇非由疾病引起之外來的、突發的意外傷害事故所致殘廢或死亡為其承保之保險範圍。
(二)次按人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見，且除保險契約另有特約不保之事項外，凡意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號判決、95年度台上字第327號判決意旨參照）。又按保險法第131條所稱之意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。
(三)查被保險人王大任於100年3月22日13時55分左右，在廣東省東莞市厚街鎮翔麗燈飾廠內倒地，經救護車送往厚街醫院急救，至16時10分宣告死亡之事實，為兩造所不爭執。關於被保險人王大任死亡之原因，在場證人王明正證稱：當天伊與王大任及工廠廠長三人從一樓的廠房繞了一圈走到了警衛室，伊與廠長在門衛室前談論事情時，聽到王大任叫門衛班長的名字，之後數秒中就聽到砰一聲，伊跟廠長彎頭後就看到王大任跟椅子都已經倒地了，王大任是面朝地，伊叫人把王大任背到辦公室去休息，當時王大任還有氣；當天王大任聲音嘹亮，身體沒有什麼異狀，王大任亦未說身體不舒服，在王大任叫門衛班長的名字與前述伊聽到砰一聲之間，伊沒有聽到其他聲音等語（見原審卷第81-82頁）。準此，王大任於100年3月22日當日，原身體正常無異狀且聲音嘹亮，惟其忽於工廠內與椅子一併倒地，經立即送醫仍死亡之事實，堪以認定。
(四)依法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）法醫文書審查鑑定書（下稱法醫研究所鑑定書）之記載：被上訴人所陳報之死者照片，死者鼻尖、鼻樑近兩眼之間和前額於眉毛上方共有5 處挫擦傷，創底呈紅至紅褐色，研判似有生活反應，約於生前或瀕死期間造成，但創傷周圍似無結痂變化，研判應非陳舊創傷；另外左鼻翼和上唇有一些小挫擦傷，上述創傷大致分布於顏面突出部位，如係死者往前傾倒，似有可能造成如照片所示之創傷型態（見原審卷第118頁背面及附於原審卷末之證物袋內照片）。查上訴人於原審不爭執被上訴人所提出之死者照片之真正（見原審卷第121頁），且衡諸證人王明正前已證稱王大任跌倒時係「面朝地」之情，此核與前述法醫研究所鑑定書所稱「如死者往前傾倒」之情節相符，故足證上開照片上之死者王大任臉部傷勢應為王大任倒地時所造成。上訴人雖辯稱：廣東省東莞市厚街醫院病歷（下稱厚街醫院病歷）並未記載王大任有前述5處挫擦傷，如有上開傷勢，醫院無可能視而不見云云。惟本院觀諸厚街醫院病歷內容僅就王大任到院前之重要生理情形及該院對於王大任之處治方式作記載，則其並未如一般相驗屍體之報告就王大任之身體外表傷勢為記載，尚屬合情，上訴人徒以該病歷無記載王大任外表傷勢而主張王大任跌倒後臉部並無上開傷勢云云，尚屬無據，附此敘明。
(五)依王大任送醫後其於厚街醫院病歷之記載：「120急救車大約14:13到達現場，患者無自主呼吸心跳，未捫及大動脈搏動，雙側朣孔散大固定約6㎜，對光反射消失，即行CPR 術 ，分次動脈注射腎上腺素5mg，阿托品3 mg，於30分鐘後仍無循環跡象，邊復蘇邊送醫院，14:52分送入醫院急診搶救室。…全身皮膚發紺，雙側瞳孔散大固定約6㎜，光反射消失，未捫及大動脈搏動、未聞及呼吸音及心音，四肢冰冷、生理反射消失。輔助檢查：14:45心電圖示一條直線…肌鈣蛋白、肌紅蛋白、動脈血全解析、電解質、肝腎功、心肌酸、乳酸。初步診斷：猝死」等語（見原審卷第31-3 2頁），是依上開厚街醫院病歷之記載，被保險人王大任死亡之原因係「猝死」。
(六)上訴人雖主張：顱內受傷皆有二側瞳孔大小不一之症狀，而本件被保險人王大任之病歷記載其「瞳孔放大固定約6mm，對光反射消失」，足見王大任並非顱內受傷致死，王大任之猝死並非意外傷害事故所致云云。惟據本院函詢法醫研究所其答覆：雙眼瞳孔大小不一的成因有許多，舉凡神經病變、虹膜肌肉病變或發炎、腦部損傷或手術等，皆有可能造成。但腦部的損傷，需影響到支配眼睛虹膜肌肉的神經功能，才有可能造成雙眼瞳孔大小不一症狀，如果腦部受損部位並未影響到上述神經，縱使腦部傷勢嚴重足以致死，未必表現出雙眼瞳孔大小不一症狀，故無法由被保險人「瞳孔放大固定約6m m，對光反射消失」，得到被保險人並非顱內受傷致死之結論（見本院卷第75頁），足見上訴人前開主張，應無可採。又上訴人於原審聲請將本件被保險人王大任之死亡原因送請法醫研究所進行鑑定，據法醫研究所鑑定結果認定：死者於案發當日13時55分許倒地，據卷附筆錄記載，證人王明正表示當時還有氣，據醫院病歷記載，14時13分救護人員到達現場時，死者無自主呼吸心跳，死者於當日16時10分宣告死亡，以從事情發生到死亡之經過時程，符合猝死之定義。須先排除意外事故、外力介入或毒藥物影響等因素，才有較大的可能性將死因歸咎於常見的心因性因素。如被上訴人陳報之死者照片具有證據能力，該顏面外傷之證據，支持被保險人王大任以倒地受傷死亡較為可能，也應有可能因不慎絆倒椅子而跌倒等語，有該鑑定書附卷足稽（見原審卷第116-119頁背面）。查被上訴人所提出之死者照片應屬真正，理由前已述及，是依前開法醫研究所鑑定意見可知，不論王大任生前有無顱骨骨折、顱內出血之事實，王大任因倒地受傷而致死亡乃具有客觀可能性，足見本件被保險人王大任之死亡已符合所稱「意外事故」之外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素。上訴人徒以網路列印之宣傳（上證二），主張猝死之成因乃來自身體內在因素所導致，並非外來因素所造成，且主張因厚街醫院未檢查王大任之腦部狀況，故無法證明王大任之腦部有受創，再以無法認定王大任之腦部有受創即否定王大任之死亡係因意外傷害事故所致，亦顯無可採，併此敘明。
(七)上訴人雖辯稱被保險人王大任之猝死，係因本身患有心血管疾病所造成云云。惟依王大任97年於馬偕紀念醫院所作健康檢查報告，其心臟並無明顯異常亦無雜音，此有馬偕紀念醫院健康檢查會診單在卷可稽（見原審卷第173頁）。而本院於準備程序時，曉諭上訴人提出王大任生前曾罹患心因性疾病之資料（見本院卷第34頁），然迄至本院言詞辯論終結前，完全未見上訴人舉證證明王大任生前患有心血管疾病之事實，上訴人徒以造成猝死之原因，其中90%以上是心因性死亡，即推論本件王大任猝死之原因係心血管疾病所導致云云，顯屬無據。上訴人又辯稱：依厚街醫院當日抽取被保險人王大任血液之檢驗報告單內容記載，王大任ＣＫ－ＭＢ（心肌型肌酸機）值為31.8U/L，高於參考值（0-24），顯見被保險人王大任生前應有心肌梗塞云云。惟法醫研究所鑑定書已敘明：蛋白質和酵素存在於細胞內，當細胞死亡或細胞膜遭到破壞時，會被釋出，造成血液中濃度上升，但無法區分是生前心肌梗塞時心肌細胞壞死而釋出，或是心跳停止後心肌缺氧死亡釋出，被保險人王大任之驗血報告數值，係於被保險人王大任呼吸心跳驟停約50分鐘後於醫院急救室所取得檢驗，難以評估係生前心肌梗塞所造成，或是心跳停止後心肌缺氧死亡所造成（見原審卷第119頁至該頁背面），是上訴人前開所辯，亦無足採。
(八)至上訴人雖提出他案（本院101年度保險上字第23號）其他被保險人之法醫研究所法醫文書審查鑑定書（見本院卷第98-99頁）欲證明「叫一聲就倒地」之情形，較屬心臟疾病致死云云。惟經核閱該件他被保險人死亡之情節，顯與本件被保險人王大任死亡之情形不同（本件被保險人王大任送醫前有跌倒之事實，該案則無），故該他人之鑑定書亦不足作為本件認定事實之參考，附此敘明。
(九)查被保險人王大任係47年11月1日出生（於100年其死亡時，年僅約52歲），其於97年間至馬偕紀念醫院進行健康檢查，均係記載無明顯異常之事實，有馬偕紀念醫院健康檢查會診單在卷可稽（見原審卷第173-177頁）；又依證人王明正前開所述，王大任生前身體狀況良好，100年3月22日當天王大任聲音嘹亮，身體無異狀，則王大任忽因跌倒而發生猝死之結果，顯無從認王大任係因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素而致死亡。又依系爭旅平險契約保單條款第2條第2項約定：所稱意外傷害事故，指「非由疾病引起之外來突發事故」，揆諸前開說明，被保險人王大任忽因跌倒而死亡，依前述「主力近因原則」，亦符合上開保單條款第2條第2項所約定「非由疾病引起」、及「外來突發事故」之要件。是堪認本件被保險人王大任死亡屬系爭旅平險契約之保險範圍，又系爭旅平險係指定被上訴人為受益人乙節，亦有保單乙份在卷可稽（見原審北院卷第20頁），則被上訴人依系爭旅平險契約條款第2條第1項之約定，請求上訴人給付身故保險金2000萬元，自屬有據。
(十)按保險人應於要保人、被保險人或受益人交齊證明文件後15日內給付之；逾期保險人應按年利一分加計利息給付，保險法第34條及系爭旅行平安保險契約保單條款第12條均定有明文。查被上訴人已於100年6月3日備齊文件向上訴人申請理賠，上訴人於100年7月20日函覆拒絕，為兩造所不爭執（見前述不爭執事項(四)），足見上訴人至遲已於100年7月20日收到被上訴人所提出之申請理賠文件，則被上訴人依系爭旅平險契約第2條、第5條約定及保險法規定之法律關係，請求上訴人應給付2,000萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年8月30日（見北院卷第35頁）起至101年11月7日止，按年息5%計算之利息，暨自101年11月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，即屬於法有據。
六、從而，被上訴人依系爭旅平險契約第2條、第5條約定及保險法規定之法律關係，請求上訴人給付2,000萬元及自100 年8月30日起至101年11月7日止，按年息5%計算之利息，暨自101年11月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並依被上訴人之聲請為供擔保後准予假執行之宣告，於法並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中    華    民    國   102    年    3     月    28    日
                    民事第二十庭
                        審判長法  官 張  蘭
                              法  官 陳麗玲
                              法  官 林曉芳
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中    華    民    國   102    年    4   月    1    日
                             書記官  鄭淑昀
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。