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美國醫療保險好複雜？教你快速搞懂
文：李歐
【大紀元2025年12月15日訊】大家都知道，美國沒有像台灣那種「全民健保、一張卡走天下」的制度，跟中國的醫保制度也不一樣。但是，在美國看病沒有保險，甚至會破產，這確實不是玩笑話。今天就要幫助大家快速搞懂美國的醫保制度，買到適合自己的保險，看病有保障！
美國醫保有這些來源
首先，在美國大部分人的醫保，是透過下列幾種方式獲得：
1. 公司團保（Employer-sponsored insurance）
2. 健保市集個人保單（ACA Marketplace / ObamaCare）
3. 政府醫療：Medicare（65歲或重大殘疾）、Medicaid（低收入）、CHIP（兒童）
4. 短期旅平／訪客醫療險（短期停留者）
A. 公司團保
撇除短期人士不談，醫保來源大致有三種，第一種公司團保，就是美國全職員工最主要的保險來源，通常公司會幫你付掉一部分保費，你自己付剩下的。有時也可加保配偶、小孩（覆蓋家庭）。
要留意的是，如果新移民拿到工資報價（薪資、福利）時，問清楚公司健康保險內容，有時比多幾千年薪還來得實際。
B. 健保市集
第二種是健保市集（Marketplace），如果你沒有公司保險，又是合法居留（綠卡、多數工作簽證等），可以透過Healthcare.gov或各州自建市集買保險。
保費可能有聯邦補助（Premium Tax Credit），看你家庭收入多寡決定補多少。每年有Open Enrollment（公開投保期），一般在11月～隔年1月間；搬家、結婚、生小孩、失去原有保險等，可觸發Special Enrollment（特別投保期）。
健保市集上的保單會標示「金屬等級」，是依「保險 vs 投保人分攤比例」分類，不是好壞等級：青銅（Bronze）等級，保費通常最低。自付額很高，適合「平時很少看醫生，只想防大病」的人。
白銀（Silver）等級，保費中等。可以搭配自付額補助（CSR），對收入中低的家庭通常是最佳平衡點。要留意的是，要拿自付額補助，一定要選白銀。
黃金（Gold）等級，保費較高，但看診自付少，自付額比較低。合適常看醫生、有慢性病的人。最後是白金（Platinum）等級，保費最高，自付幾乎最低。實務上選的人相對少，除非醫療需求非常頻繁。
C. 政府保險
第三種是政府保險，Medicare：主要給65歲以上的美國公民或合法永久居民（綠卡）通常要求在美繳滿一定年數的薪資稅，或某些長期殘疾、特定殘疾、末期腎病病人。
Medicaid：給低收入族群，資格由聯邦和各州共同決定。新移民常會遇到「等五年規定（5-year bar）」——多數情況需拿綠卡滿5年才有資格申請（但各州有例外），但兒童和孕婦在一些州有例外，特別是有「州選擇取消五年等待」。
Medicaid對符合資格的家庭，通常保費很低，甚至零保費；看診自付額也很低，有的完全不收。覆蓋內容視州而定，但一般會含：看診、住院、檢查、某些長照服務、孕產照護等。
另外，還有兒童健康保險（Children’s Health Insurance Program, CHIP）：給不符合Medicaid，但收入不高的家庭兒童。
如果是對剛移民的人、年紀還不到65歲，比較有機會接觸的是：健保市集（ACA 計畫），但某些州會針對孕婦、兒童Medicaid / CHIP；若家庭收入不高，小孩很有可能能上Medicaid或CHIP，大人則用ACA市集保險搭配補助。
高齡移民（接近或超過65歲）是否能用Medicare，要看本人或配偶是否有足夠的工作繳稅年資，是否符合居住與身份條件。
醫保有這些種類
還有幾種常見的保險種類也要知道：HMO、PPO、EPO、HDHP。
HMO（Health Maintenance Organization）：要有一位家庭醫師（Primary Care Physician, PCP）管理你的醫療，看多數專科需要家庭醫師開轉診。通常保費較便宜、自付額較低，但自由度小。此方案適合不介意多一道轉診流程，想要整體花費較可控的人。
第二種PPO（Preferred Provider Organization），特色是看專科通常不需要轉診，合同網內外（In-network/Out-of-network）的醫生、診所或醫院都可看，但網外的自付額會高很多。一般來說，保費較高，自由度最大。比較適合常出差、常換地方住，或對醫師選擇自由度要求高的人。
第三種EPO（Exclusive Provider Organization），介於HMO與PPO中間，通常不要求轉診，看專科比較自由。但幾乎只給付網內的醫療服務，網外很有限。適合活動範圍固定、可接受只在某醫療網內就醫的人。
第四種HDHP + HSA（高自負額健康保險+健康儲蓄帳戶），HDHP的自付額很高，但保費較低。搭配HSA健康儲蓄帳戶可用Pre-Tax（稅前）錢先存進 HSA，用來支付醫療支出。沒用完可以累積、投資，長期很適合當「醫療版退休金」。適合身體狀況好、平常看醫生少、想節稅、接受「小病自己多付，大病才啟動保險」的人。
其實HMO、PPO、EPO、HDHP也有銅級、白銀級的區分。簡單的說，「銅／銀／金／白金」是「付錢比例的等級」；HMO / PPO / EPO / HDHP是「計畫設計與網路類型」。
因此，HMO / PPO / EPO可以各自有銅／銀／金／白金等版本，但是，HDHP通常也會落在銅或銀級別（因為自負額高，整體精算值Actuarial Value通常比較低）。實際上，就會看到類似這樣名稱：Bronze HMO 2500、Silver PPO 3000、Gold EPO 500。◇
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責任編輯：李曜宇
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