美國醫生的臨終選擇
面對癌症,大多數患者走著這樣一條路: 先手術,花掉數萬元;然後化療,花掉數十萬元; 不行再放療,再花掉數十萬元;
接著轉戰中醫治療,花掉數萬元,最終人財兩空。 親人離去後,很多人發現, 我們對癌症並不瞭解, 對治療投入了太多情感和期望, 反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。
美國是癌症治療水平最高的國家, 當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時, 他們又是如何面對和選擇的呢?
多年前,一位德高望重的骨科醫師, 同時也是我的導師––查理, 被發現胃部有個腫塊。 經手術探查證實 是胰腺癌。 負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者, 並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程, 可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%。
查理卻絲毫不為之所動。 他第二天就出院回家,再沒邁進醫院一步。 他將所有時間和精力都放在與家人相處,非常快樂。 幾個月後,他在家中去世。 沒有接受過化療、放療或手術。
有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌, 以提示自己在奄奄一息時不要被搶救, 甚至還見過有人把這句話紋在了身上 ––
但醫生的死法似乎和普通人不同。 不同之處在於: 和盡可能接受各種治療相反, 醫生們幾乎不選擇被治療。 因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選, 儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力, 但他們選“不”。
“不”的意思,並不是說醫生們放棄生命。
他們也想活著。但對現代醫學的深刻瞭解, 使得他們很清楚醫學的局限性。
幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。 請注意所謂的無效治療, 指的是在奄奄一息的病人身上採用一切 最先進的技術來延續其生命。
病人氣管將被切開,插上導管, 連接到機器上,並被不停地灌藥。 這種情景每天都在 ICU(重症監護病房)上演, 治療費可達到 1萬美元/天。 這種折磨,是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。
我已經記不清有多少醫生同事跟我說過: “答應我,如果有一天我也變成這樣,請你殺了我。” 甚至有些同道專門在脖子上掛著 “不要搶救”的小牌來避免這樣的結局。 我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。
有時家屬所謂的 “一切措施” 的意思只是採取"一切合理的措施",但醫生們會盡力做“所有能做的事”,無論它合理與否–– 為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療, 卻不願意將其施予自身?
答案很複雜,或者也可以說很簡單, 用三個詞足以概括, 那就是:病人、醫生、體制。
先來看看病人所扮演的角色。 假設病人甲失去意識後被送進了急診室: 通常情況下,在面對這類突發事件時, 病人甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇, 變得無所適從。 當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時, 家屬們往往會立馬說:“是”。
請注意! 於是噩夢開始了。 多數家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”, 但問題在於,他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”; 因為醫生在搶救時,他們會盡力做“所有能做的事”, 不保證所有能做的事都“合理”!。
不難看出,知識的不足、家屬錯誤的期待 是導致糟糕、悲慘結局的主要原因。
當然病人只是原因之一。 少數醫生用“有治療,就有進賬”的思路 去做他們能做的事.
更多醫生只是單純出於害怕被訴訟, 而不得不進行各項治療–– 問題在於,即使醫生本人並不想進行“無效 治療”, 卻因為有制度和法律在約束, 他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。
假設一下: 急診室?堹蛹﹞F面露悲痛,甚或歇斯底里的家屬們– – 他們並不懂醫學。 在這種時候, 想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。 如果醫生建 議不採取積極的治療, 那家屬們很有可能會認為他是出於 省事、 省時間、省錢等原因,才提出的這個建議。
有些醫生能說善道,有些醫生堅定不屈, 但無論如何, 他們面對的壓力都一樣大。 當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類 的事宜時, 我會儘早把自己認為合理的方案––列出( 任何情況下均是如此)。
一旦病人或家屬提出不合理要求, 我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。 但 在很多時候,醫、患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療” 的龐大系統中的受害者而已。
在一些不幸的例子中, 少數醫生用“有治療,就有進賬”的思路 去做他們能做的事, 為了錢而不擇手段。
而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟, 而不得不進行各項 治療。 醫生們仍舊不對自己過度治療感到茫然。 就是因為有個研究發現, 生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的瀕臨死亡病人, 比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久–– 所以醫生們仍舊不對自己過度治療引以為咎。
因為這種治療的結局他們見得太多。 幾乎所有人都能待在家?堙A就算是伴隨著疼痛, 也可以得到更好地緩解中寧靜地離去。 臨終關懷和過度醫療相比, 更注重為病人提供舒適和尊嚴感, 讓他們能安然度過最後的日子。
很多年前,我的表哥生了一場病, 事後查出是肺癌, 並已擴散至腦部。 我帶著他去了各種專家門診,最後明白了: 像 他這種情況,如果採用積極治療的話, 需要每週3–5 次去醫院化療, 而即使這樣他也最多只能活 4 個月,
算是積極尋求快捷死亡。
最終, 表哥決定拒絕任何治療, 僅僅服用防止腦水腫的藥物,回家休養。 我們在之後的 8 個月?埵@度了一段快樂時光, 做了許多小時候愛做的事。 最後他昏睡了三天,安靜地走了。
表哥不是醫生, 但他清楚地知道自己想要的是生活的質量, 而非生命的長度。 假如死亡也有一種藝術形式,那它應該是: 有尊嚴地死去。
至於我,已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。 當死亡最終來臨的時候,我可以不被奮力搶救, 而是安詳地斷氣,就像我的醫生導師查理,我的表哥一樣。
《健康時報》2012.05.17.
美國南加州大學家庭醫學科副教授 Ken Murray 文,<一鹽譯>
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