運動猝死，意外險賠不賠？──登山拒賠篇
意外
丁丁過去未有心臟血管相關病史，在登山途中，忽然尖叫一聲就倒地不起，緊急送醫仍回天乏術，相驗屍體證明書死因記載為「急性心臟衰竭（猝發）」。丁丁家屬向保險公司申請意外險理賠，保險公司拒賠，而後法院判決，一審地方法院判保險公司敗訴，二審高等法院則判保險公司勝訴，為什麼會有不同的結果呢？
◎ 地方法院判決
法官認為，當請求保險金的人，即丁丁家屬，可證明該事故已經發生，並依經驗法則認定發生是符合意外，則已盡舉證之責任；反倒是保險公司若要拒賠，則應舉證。保險公司以相驗屍體證明書所勾選的「病死或自然死」方式，認定丁丁為非意外死亡，但法官認為此是檢察官判定有無犯罪行為之偵查依據，加上檢察官並未研究「保險法」所稱的「意外」（註1）、「疾病」兩者區別，因此這個部分無法證明。
丁丁的身體狀況，法官則是查閱就醫紀錄、詢問友人，認定生前確實無任何疾病，且體況良好，在過去登山的過程中，亦無不適的狀況發生，因此，當丁丁發生急性心臟衰竭時，是屬於偶發不可預期之情況，其因素為登臨高山，外界環境海拔高度改變所引起的。
綜合上述，法官認為丁丁的死因，是登臨高山引發心臟衰竭所致，符合意外險的「非疾病引起的外來突發」定義。保險公司應理賠意外保險金。
◎ 高等法院判決
丁丁的身體狀況，法官認為法醫並未對遺體做解剖，因此無法判定丁丁未勘驗的地方（如體內器官等等），是否真的沒有相關體況或疾病，且丁丁的就醫紀錄，僅能就健保局特約醫療機構查詢，並未包含其他醫療院所的就診資料，因此，也不足以證明丁丁的身體狀況。此外，法官還參照「心臟衰竭」的文獻、醫學經驗法則等等，認為猝死是其結果，且亦符合相驗證明書中提到的「病死及自然死亡」狀況。
雖然在高山中，空氣稀薄等因素，的確有可能激發心臟病，但法官認為丁丁過去登過數座山，均未發生不適狀況，且順利登山，再加上這次登山中，並無路滑、跌倒等外在因素，因此，雖然丁丁家屬覺得「急性心臟衰竭」是死亡時狀態而非病症，但法官認為，除了內部原因未查出之外，卻又無外部原因可證明，難以認定為意外。
綜合上述，法官認為丁丁的家人，無法證明丁丁的死亡是因意外造成的，因此，保險公司不用理賠意外保險金。
意外險的「意外」認定，是理賠的癥結所在，但往往事故的發生是由多種因素造成，因此，事故發生的因果關係是非常重要的（註2），雙方證據力之差異，對理賠判定會有不同的影響唷，此文純屬案例討論（註3），另有「運動猝死，意外險賠不賠──馬拉松獲賠篇」可對照瞭解（註4），並歡迎一同討論。最後835小編提醒，實際仍需依個別狀況做研判唷！
法院判賠的理由~
運動猝死，意外險賠不賠？──馬拉松獲賠篇
意外
小明參加馬拉松路跑活動，完賽後忽然倒地，送醫急救後，不幸身故。小明的家屬向保險公司申請意外險理賠，但保險公司拒賠，而透過法院判決後，保險公司敗訴，需要理賠意外保險金，這是為什麼呢？
小明在路跑前，做完健康檢查並無異狀，但於當日路跑完賽時，忽倒地不起，送醫後不治，相驗屍體證明書其死亡方式勾選為「病死或自然死」，其直接死因記載為「心因性猝死」，並附註「參加馬拉松競賽」。
◎ 家屬認為應賠理由
小明生前並無心臟相關病史，且路跑前亦有做健檢，其心臟功能數值正常，但因路跑而導致心臟衰竭等狀況，最後心因性猝死，所以符合意外「非因疾病引起的外來突發」（註1）之定義。
◎ 保險公司拒賠理由
保險公司認為小明死亡是因為「心臟疾病」所致的心因性猝死，與路跑無關，因此，就算小明真的是因為路跑導致體溫過高、電解質失衡，最後心臟衰竭等狀況死亡，也是屬於小明個人體質、疾病所致，並不符合意外定義，且參與路跑，是屬於故意挑戰自我體能極限，因此屬於故意行為致事故（註2）發生，不予理賠。
◎ 法院判決理由
法院認為某些心臟疾病，的確會造成心因性猝死，但這類病患應無法參加路跑並完賽，因此，小明心因性的猝死，比較像是激烈運動後造成的併發症，而參加路跑是屬於外在因素，引起體溫增高、電解質失衡等狀況，進而熱衰竭，並非因疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體因素致死。另外，參與路跑，並非每個人都會發生此狀況，且小明事前心臟檢查皆屬正常，因此，猝死是屬於偶然、無法預料之情況。
至於保險公司認為是故意之行為，則因無法證明小明是故意讓自己出現熱衰竭等狀況，且路跑並不在條款中所提的除外事項（註3）之內，因此，不得以此拒賠。
綜合上述，法院判決保險公司應理賠此意外事故。
除了要熟知意外險的「意外」定義之外，其事故發生的因果關係亦是非常重要的，事故造成的結果雖然相同，但發生的原因不同，雙方證據力之差異，對理賠判定會有不同的影響唷（註4）。意外險這類的「意外」認定糾紛相當多，此文純屬案例討論（註5），835小編提醒，實際仍需依個別狀況做研判！ 另有「運動猝死，意外險賠不賠？登山拒賠篇」（註6），希望大家可以就這兩篇做相互比較，亦很歡迎一同討論喔。
什麼是意外險理賠的要素?
如果這不是意外，那什麼才是意外？
意外
在一般人的認知中，意外就是意想不到的事情：「怎麼可能發生這種事情？真是太令人意外了！」
認為很突然地發生及非預期的事情就是意外。
但在保險裡頭，意外可不是這樣認定的唷！
※ 意外須符合三大條件，非疾病、突發性、外來的，簡單來說就是：非因疾病所引起的外來突發事故。
以下有三個例子，主角分別有投保意外險，但保險公司有可能不理賠之案例。
◎ 突發性急性心肌梗塞而猝死（因疾病）
主角引起突發性急性心肌梗塞而猝死，算不算「意外」事故呢？對主角家人來說，主角突然心肌梗塞，接著過世，對他們來說的確是意外，因為這是他們無法預期的事情，但心肌梗塞，為身體的疾病，因此不能視為「意外事故」。
◎ 過勞猝死（非突發）
主角在工作的某天，忽然過勞而死，雖然是「意外猝死」，但保險公司是有可能主張不屬於「意外險」的理賠範圍，原因是過勞死為「長期」、「累積」工作所致，並不符合突發性狀況，若主角可能早有身體不適等狀況，保險公司更是可以主張不賠。
◎ 作體操自己扭到脖子（非外來）
主角在自家庭院裡，一如往常的做體操，忽然一個不小心，扭到了脖子，這對當事人來說是一件「意外事故」，但看在保險公司的眼裡，這可不是，其原因是這種扭傷是屬於自力所造成，並不符合意外險的外來因素。
以上三個案例，若主角都有投保意外險，要注意的是，基於意外的認定不符，意外險是有可能不理賠的！
835小編提醒，意外險於理賠上會有爭議，多半是來自與保險公司之間的意外認定不同，以上案例是簡化事發過程的結果，實務上各種主客觀條件多所變化，因此意外的認定需特別注意。
發生「意外」都會賠嗎？－意外險的除外及不保事項
意外險所保障的範圍，是因意外傷害而致殘廢或是身故時，會給予保險金。而意外傷害的定義（註1），是指「非因疾病所引起的外來突發事故」，符合突發性、外來的、非疾病等三個條件（註2）。
然而，只要符合以上定義，就能獲賠嗎？其實，保單條款中，會有所謂的「除外責任」以及「不保事項」，就算符合意外傷害的定義，但發生事故的原因或事項，若列在「除外責任」及「不保事項」條款之中，同樣會被拒賠的唷！
以下摘自「傷害保險單示範條款」（註3）：
◎ 除外責任（原因）
1.要保人、被保險人的故意行為。 （除被保人的故意行為外，致被保人傷害或殘廢時，仍給付保險金）
2.被保險人犯罪行為。
3.被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
4.戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
5.因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
由條款可知，故意、犯罪等行為，以及戰爭、核爆等可能造成大規模損傷的狀況，都是屬於意外險的除外，一旦發生，保險公司是可以不予理賠的。
以小林來說，前陣子在開車回家的途中，發生車禍而殘廢，事後申請意外險，卻被拒賠，原因是小林在當天有喝酒，其酒測值已超過道路交通規定的酒測門檻了。而此項是「除外責任」之一，保險公司是可以拒賠的。
◎ 不保事項
1.被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
2.被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
不保事項，是為了一些較特殊的危險活動而訂定的，要注意的是，條款指的是從事這些活動的「競賽及表演」，因此，若是在「練習」當中發生意外，這是在保障範圍內，保險公司不能依「不保事項」之條款拒賠；反之，若是在「表演」途中發生意外，則是屬於不保事項，保險公司是可以不予理賠的。
以從小就練習空手道的阿華來說，在一次的空手道比賽中，不幸發生意外導致殘廢，申請意外險，卻被保險公司拒賠，其原因是，意外是在競賽時所發生的，屬於不保事項，並不在理賠範圍中，所以依條款拒賠。
保了意外險，並非任何意外都能賠，一切得依各家條款所載為主。835小編提醒，不只意外險，其他任何險種也都要注意，在保單條款中，通常都會記載所謂的除外責任，看清楚條款，才不會發生理賠認知的差異唷！
好像壽險公司跟產險公司態度不同………..這也是考慮因素之一喔
抱病跑馬拉松休克亡，疾病、意外難認定
文/王惠英 | 2014.11.14 (新聞)
今年45歲的周姓男子，有十幾次跑半程馬拉松（21公里）的經驗，近日更和同事相約首度挑戰台灣米倉田中42公里、限時6小時20分的全程馬拉松賽，不料在第31公里處發生休克，送醫急救後仍不治死亡。該男子本身並無心血管相關病史，但賽前感冒，仍抱病硬撐參賽。
從路跑、馬拉松到鐵人三項（游泳、自行車和跑步），有越來越多人攜家帶眷、呼朋引伴，熱衷於投入挑戰體力、耐力和意志力的行列。心臟內科醫師指出，在馬拉松等活動發生猝死意外者，通常是沒有特殊疾病的選手，因為容易掉以輕心，或參賽前未做好訓練準備，因突然超量運動導致自律神經、腎上腺素失衡，心肺無法負荷，甚至造成心臟麻痺。
參加馬拉松活動發生猝死意外，傷害保險是否會理賠？傷害保險的不保事項包含被保險人從事摔角、跆拳道、拳擊或機車、自由車等競賽或表演，目前並未列入馬拉松等運動項目，不過，壽險業者對於這類運動競賽的參加選手，萬一發生猝死意外時，傷害險究竟是否會啟動持不同觀點。
有壽險業者表示，意外傷害事故是指「非由疾病引起之外來突發事故」，突發或先前沒有相關病史，並不一定等於意外，須觀察過程是否有外來因素，譬如劇烈的冷熱變化等，才符合理賠條件；另有壽險業者主張，疾病或意外是由醫師來認定，如果先前沒有相關病史，亦即非疾病引起，而且不是被保險人的故意行為，通常會認定是意外事故，因此會給付理賠。
運動猝死賠不賠，不同的死因判定，結果也大相逕庭。
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